Remplissez le formulaire d'histoire dentaire ci-dessous Nom du patient Prénom Nom 1. À quelle fréquence visitez-vous votre dentiste?Sélectionnez votre choix6 mois9 moisAnnuellementAutrePrécisez 2. Date de la dernière visite chez le dentiste MM slash JJ slash AAAA 3. Traitement reçu à ce moment-là: 4. Nom du dentiste précédent: 5. Avez-vous présentement des problèmes, de l'inconfort ou des douleurs au niveau des dents, de la bouche ou du visage?Sélectionner un choixOuiNonPrécisez 6. Pensez-vous nécessiter des traitements dentaires?Sélectionner un choixOuiNonPrécisez 7. Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que: Sélectionner un choix Traitement d'hygiène buccale (nettoyage) Chirurgie buccale ou extractions Prothèse amovible (dentier / partiel) Traitement d'orthodontie (broches) Couronne(s) et / ou pont (s) Traitement de canal Obturations (plombages) Radiographies dentaires Traitement de gencives Implants dentaires Traitement de l'occlusion / l'articulation 8. Croyez-vous que vous allez perdre vos dents un jour?Sélectionner un choixOuiNon9. Croyez-vous que vous allez porter un dentier un jour?Sélectionner un choixOuiNon10. Avez-vous eu de mauvaises expériences chez le dentiste?Sélectionnez votre choixOuiNon11. Êtes-vous nerveux chez le dentiste?Sélectionnez votre choixOuiNon12. Avez-vous déjà eu des complications suite à un traitement dentaire?Sélectionnez votre choixOuiNon13 Respirez-vous seulement par la bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon14. Ronflez-vous?Sélectionnez votre choixOuiNon15. Avez-vous le haut-le-coeur facilement?Sélectionnez votre choixOuiNon16. Avez-vous déjà eu de la difficulté à engourdir ou eu une réaction à une anesthésie locale?Sélectionnez votre choixOuiNon17. Désirez-vous faire blanchir vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon18. Vous sentez-vous parfois gêné de l'apparence de vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon19. Aimeriez-vous changé quelque chose dans votre sourire?Sélectionnez votre choixOuiNon20. Considérez-vous votre sourire important pour votre qualité de vie?Sélectionnez votre choixOuiNon21. Avez-vous un mauvaise goût / odeur dans la bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon22. Est-ce que vos gencives saignent ou sont sensibles?Sélectionnez votre choixOuiNon23. Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?Sélectionnez votre choixOuiNon24. Un membre de votre famille a-t-il une histoire de maladie des gencives?Sélectionnez votre choixOuiNon25. Vos dents deviennent-elles plus serrées ou écartéesSélectionnez votre choixOuiNon26 Des aliments demeurent-ils coincés entre vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon27. Avez-vous des dents sensibles au froid / sucré / pression ?Sélectionnez votre choixOuiNon28. Votre consommation de sucre est-elle:Sélectionnez votre choixHauteMoyenneBasse29. Avez-vous la bouche sèche / moins de salive?Sélectionnez votre choixOuiNon30. Évitez-vous de brosser certaines parties de votre bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon31. Avez-vous de la difficulté à mastiquer des aliments ferment (bagels, pizza, etc.)?Sélectionnez votre choixOuiNon32. Grincez-vous les dents (bruit) pendant la nuit?Sélectionnez votre choixOuiNon33. À votre réveil, vos mâchoires sont-elles sensibles?Sélectionnez votre choixOuiNon34. Mâchez-vous seulement d'un côté?Sélectionnez votre choixOuiNon35. Avez-vous des problèmes d'articulations de la mâchoire?Sélectionnez votre choixOuiNon36. Serrez-vous les dents le jour?Sélectionnez votre choixOuiNon37. Avez-vous des maux de tête, d'oreille ou de cou?Sélectionnez votre choixOuiNon38. Mastiquez-vous vos ongles, lèvres, crayons ou autres?Sélectionnez votre choixOuiNon39. Instruments dentaires utilisées? Sélectionner un choix Brosse à dent manuelle Brosse à dent électrique Gratte-langue Soie dentaire Cure-dent Brossettes interproximales Autre Précisez. 40. À quelle fréquence vous brossez-vous les dents? 41. À quelle fréquence vous passez-vous la soie? 42. Comment classeriez-vous votre hygiène orale?Sélectionnez votre choixExcellenteBonneSatisfaisanteMauvaise43. a) Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant la pire situation et 10 étant la meilleure, comment évaluez-vous l'apparence de votre sourire?Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.43. b) Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant la pire situation et 10 étant la meilleure, comment évaluez-vous l'état de santé global de votre bouche?Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.44. Pouvez-vous choisir les raisons qui vous ont empêché ou vous empêcheraient de recevoir des traitements dentaires. Peur de la douleur Coût Manque de temps Manque d'intêret Gêne / embarras Autre Portez-vous des prothèses?Sélectionnez votre choixOuiNon45. Date de l'extraction des dents (haut) MM slash JJ slash AAAA 45. Date de l'extraction des dents (bas) MM slash JJ slash AAAA 46. Date de la dernière fabrication (haut) MM slash JJ slash AAAA 46. Date de la dernière fabrication (bas) MM slash JJ slash AAAA 47. Qui a fait vos prothèses?Sélectionnez votre choixDentisteDenturologisteAutre48. Quand portez-vous vos prothèses?Sélectionnez votre choixContinuellementSauf pour dormirPour mangerPour sortir49. Enlevez-vous vos prothèses à l'occasion parce qu'elles blessent?Sélectionnez votre choixOuiNon50. Y-a-t-il des aliments que vous ne pouvez manger?Sélectionnez votre choixOuiNonPrécisez
