Remplissez le formulaire d'histoire dentaire ci-dessous Nom du patient Prénom Nom 1. À quelle fréquence visitez-vous votre dentiste?Sélectionnez votre choix6 mois9 moisAnnuellementAutrePrécisez2. Date de la dernière visite chez le dentiste Format de date :MM slash JJ slash AAAA 3. Traitement reçu à ce moment-là:4. Nom du dentiste précédent:5. Avez-vous présentement des problèmes, de l'inconfort ou des douleurs au niveau des dents, de la bouche ou du visage?Sélectionner un choixOuiNonPrécisez6. Pensez-vous nécessiter des traitements dentaires?Sélectionner un choixOuiNonPrécisez7. Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que: Sélectionner un choix Traitement d'hygiène buccale (nettoyage) Chirurgie buccale ou extractions Prothèse amovible (dentier / partiel) Traitement d'orthodontie (broches) Couronne(s) et / ou pont (s) Traitement de canal Obturations (plombages) Radiographies dentaires Traitement de gencives Implants dentaires Traitement de l'occlusion / l'articulation 8. Croyez-vous que vous allez perdre vos dents un jour?Sélectionner un choixOuiNon9. Croyez-vous que vous allez porter un dentier un jour?Sélectionner un choixOuiNon10. Avez-vous eu de mauvaises expériences chez le dentiste?Sélectionnez votre choixOuiNon11. Êtes-vous nerveux chez le dentiste?Sélectionnez votre choixOuiNon12. Avez-vous déjà eu des complications suite à un traitement dentaire?Sélectionnez votre choixOuiNon13 Respirez-vous seulement par la bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon14. Ronflez-vous?Sélectionnez votre choixOuiNon15. Avez-vous le haut-le-coeur facilement?Sélectionnez votre choixOuiNon16. Avez-vous déjà eu de la difficulté à engourdir ou eu une réaction à une anesthésie locale?Sélectionnez votre choixOuiNon17. Désirez-vous faire blanchir vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon18. Vous sentez-vous parfois gêné de l'apparence de vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon19. Aimeriez-vous changé quelque chose dans votre sourire?Sélectionnez votre choixOuiNon20. Considérez-vous votre sourire important pour votre qualité de vie?Sélectionnez votre choixOuiNon21. Avez-vous un mauvaise goût / odeur dans la bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon22. Est-ce que vos gencives saignent ou sont sensibles?Sélectionnez votre choixOuiNon23. Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?Sélectionnez votre choixOuiNon24. Un membre de votre famille a-t-il une histoire de maladie des gencives?Sélectionnez votre choixOuiNon25. Vos dents deviennent-elles plus serrées ou écartéesSélectionnez votre choixOuiNon26 Des aliments demeurent-ils coincés entre vos dents?Sélectionnez votre choixOuiNon27. Avez-vous des dents sensibles au froid / sucré / pression ?Sélectionnez votre choixOuiNon28. Votre consommation de sucre est-elle:Sélectionnez votre choixHauteMoyenneBasse29. Avez-vous la bouche sèche / moins de salive?Sélectionnez votre choixOuiNon30. Évitez-vous de brosser certaines parties de votre bouche?Sélectionnez votre choixOuiNon31. Avez-vous de la difficulté à mastiquer des aliments ferment (bagels, pizza, etc.)?Sélectionnez votre choixOuiNon32. Grincez-vous les dents (bruit) pendant la nuit?Sélectionnez votre choixOuiNon33. À votre réveil, vos mâchoires sont-elles sensibles?Sélectionnez votre choixOuiNon34. Mâchez-vous seulement d'un côté?Sélectionnez votre choixOuiNon35. Avez-vous des problèmes d'articulations de la mâchoire?Sélectionnez votre choixOuiNon36. Serrez-vous les dents le jour?Sélectionnez votre choixOuiNon37. Avez-vous des maux de tête, d'oreille ou de cou?Sélectionnez votre choixOuiNon38. Mastiquez-vous vos ongles, lèvres, crayons ou autres?Sélectionnez votre choixOuiNon39. Instruments dentaires utilisées? Sélectionner un choix Brosse à dent manuelle Brosse à dent électrique Gratte-langue Soie dentaire Cure-dent Brossettes interproximales Autre Précisez.40. À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?41. À quelle fréquence vous passez-vous la soie?42. Comment classeriez-vous votre hygiène orale?Sélectionnez votre choixExcellenteBonneSatisfaisanteMauvaise43. a) Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant la pire situation et 10 étant la meilleure, comment évaluez-vous l'apparence de votre sourire?Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.43. b) Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant la pire situation et 10 étant la meilleure, comment évaluez-vous l'état de santé global de votre bouche?Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.44. Pouvez-vous choisir les raisons qui vous ont empêché ou vous empêcheraient de recevoir des traitements dentaires. Peur de la douleur Coût Manque de temps Manque d'intêret Gêne / embarras Autre Portez-vous des prothèses?Sélectionnez votre choixOuiNon45. Date de l'extraction des dents (haut) Format de date :MM slash JJ slash AAAA 45. Date de l'extraction des dents (bas) Format de date :MM slash JJ slash AAAA 46. Date de la dernière fabrication (haut) Format de date :MM slash JJ slash AAAA 46. Date de la dernière fabrication (bas) Format de date :MM slash JJ slash AAAA 47. Qui a fait vos prothèses?Sélectionnez votre choixDentisteDenturologisteAutre48. Quand portez-vous vos prothèses?Sélectionnez votre choixContinuellementSauf pour dormirPour mangerPour sortir49. Enlevez-vous vos prothèses à l'occasion parce qu'elles blessent?Sélectionnez votre choixOuiNon50. Y-a-t-il des aliments que vous ne pouvez manger?Sélectionnez votre choixOuiNonPrécisez
