Remplissez le formulaire d'histoire médicale ci-dessous Prénom* Nom* Nom du médecin de famille Téléphone de votre médecinDate du dernier examen médical MM slash DD slash YYYY Laisser vide si vous ne savez pas1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?Faire un choixOuiNonPourquoi êtes-vous suivi par un médecin? 2. Avez-vous été hospitalisé et / ou reçu des soins intensifs à cause d'une maladie sérieuse?Faire un choixOuiNonSi oui, précisez 3. Prenez-vous présentement des médicaments (prescrits ou non-prescrits) ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?Faire un choixOuiNonSi oui, lesquels? 4. (Femmes seulement ) Êtes-vous enceinte?Faire un choixOuiNonNe s'applique pasDate prévue d'accouchement MM slash DD slash YYYY 5. (Femmes seulement ) Allaitez-vous présentement?Faire un choixOuiNonNe s'applique pas6. (Femmes seulement ) Prenez-vous des contraceptifs oraux?Faire un choixOuiNonNe s'applique pas7. Quels sont les produits pour lesquels vous avez une allergie ou déjà fait une réaction allergique? Veuillez sélectionner votre réponse Aucune allergie Aliments / saveurs Sulfamides Péniciline Aspirine ou Codéine Iode Anesthésie locale Latex (caoutchouc) Autres 8. Veuillez sélectionnez les troubles dont vous souffrez ou avez déjà souffert. Troubles cardiaques Fièvre rhumatismale Hémophilie Anémie Haute pression Basse pression Rhumes fréquents ou sinusites Tuberculose ou problèmes pulmonaires Troubles d'estomac / intestinaux Diabète Problème de foie(hépatite, cirrhose, etc.) Troubles de reins Maladie vénérienne Troubles thyroïdiens Maladies de la peau Problèmes oculaires (yeux) Arthrite Épilepsie Troubles nerveux Maux de tête fréquents ou migraines Maux d'oreilles Rhinite allergique (rhume des foins) Asthme Prothèse articulaire ou implants Sida / Séropositif Cancer Avez-vous fait de la chimiothérapie ou de la radiothérapie en raison de votre concerFaire un choixJ'ai fait de la chimiothérapieJ'ai fait de la radiothérapieJ'ai fait de la chimiothérapie et de la radiothérapieNon9. Fumez-vous?Faire un choixOuiNonEn moyenne, combien de cigarette fumez-vous par jour?10. Utilisez-vous des drogues?Faire un choixOuiNon11. Nombre de boissons alcoolisées bues par semaine12. Sélectionnez les problèmes suivants que vous avez ou que vous avez déjà eu. Évanouissements, vertiges, troubles d'équilibre Troubles de vision Difficultés avec le nez Perte de la voix / Enrouements fréquents Mal à la poitrine à l'effort, surtout à gauche Palpitations Facilement essouflé en marchant ou montant un escalier Chevilles enflées (le jour ou le soir) Indigestions fréquentes Difficultés à avaler Troubles d'appétit Maux de gorge fréquents Toux fréquente Sang dans les crachats Saignement prolongé lorsque vous vous coupez Mal du côté gauche du cou, ventre, épaule, main Toujours soif Uriner plus de 6 fois par jour Grande fatigue Perte ou gain de poids récemment Diarrhées fréquentes 13. S'il y a une maladie, un état physique ou problème qui n'est pas mentionné dans ce questionnaire, veuillez le noter ici. 14. Comment évaluez-vous votre niveau de stress?Faire un choixHautMoyenBas15. Comment évaluez-vous votre état de santé général?Faire un choixBonMoyenMauvais
